СИНДРОМ ТОРАКАЛЬНОГО ВЫХОДА

 

Оппределение

Синдром торакального выхода (TOS) - это собирательный термин, описывающий несколько болезней, связанных со сдавлением нервов и кровеносных сосудов в верхней части грудной клетки.

Анатомия

Нервы и сосуды, кровоснабжающие руку, проходят в верхней части грудной клетки, называемой грудным выходом. Это область в форме сердца, ограниченная первым грудным позвонком, левым и правым первыми ребрами и верхним краем грудины. Его называют грудным выходом, потому что он образует выход из торакальной (грудной) полости.

Illustration of a chest wall with thoracic outlet in red color

В центральной части этого выхода имеются несколько важных анатомических структур, которые проходят через шею к груди и обратно. В боковой части находится верхушка легкого, а также нервы и кровеносные сосуды, проходящие к руке и от руки к туловищу.

Пять нервных корешков, исходящих из спинного мозга (C5, C6, C7, C8 и T1), образуют сложную сеть, называемую плечевым сплетением. Само плечевое сплетение ответвляется на несколько нервов, которые в конечном итоге достигают руки. Эти нервы проводят импульсы от спинного мозга к руке. Они контролируют каждый аспект функции руки: ощущение кожи, движение, потоотделение, кровоснабжение и т.д. Кроме того, плечевое сплетение дает ответвления к передней и задней частям груди вокруг плеча.

Schematic illustration of brachial plexus

Подключичная артерия и подключичная вена являются основными сосудами, обеспечивающими кровоток к руке и от нее. Вместе с плечевым сплетением они проходят над первым ребром у выхода в грудной отдел.

Subclavian artery, vein and brachial plexus at thoracic outlet

Нервы и сосуды проходят через узкое пространство в верхней части легкого, называемое лестничным треугольником. Этот треугольник расположен чуть выше первого ребра, между двумя лестничными мышцами. Лестничный треугольник или пространство плотно упакованы и поэтому уязвимы для сжатия.

Классификация

Существует три различных клинических варианта синдома грудного выхода (TOS):

Нейрогенный TOS - nTOS. Наиболее частая форма (примерно 95-98%). Вовлекается плечевое сплетение, и симптомы возникают из-за сдавления нервов. Некоторые врачи далее делят эту группу на спорные и определенные группы. Точный диагноз синдрома грудного выхода ставится, когда доказано, что симптомы пациента вызваны компрессией плечевого сплетения. Спорный  TOS относится к случаям, когда невозможно однозначно отнести симптомы пациента к компрессии плечевого сплетения.

Венозный TOS - vTOS. Гораздо реже (3-4%). Поражена подключичная вена, и симптомы возникают из-за недостаточного кровоснабжения пораженной руки.

Артериальный TOS - aTOS. Наименее распространенная форма (1-2%). Подключичная артерия сдавлена, и симптомы возникают из-за недостаточного кровотока в пораженной руке. Артериальные и венозные случаи иногда собирательно называют сосудистыми TOS.

Причины

Женщины страдают этим синдромом чаще, чем мужчины. Причин сжатия может быть несколько. У некоторых людей есть дополнительное шейное ребро. В норме у развивающегося плода есть шейные ребра, которые должны полностью регресировать на момент родов. У некоторых людей эти дополнительные ребра не исчезают и вызывают сжатие. Аномальные первые ребра также могут вызывать синдром торакального выхода. Хотя аномалии ребер легко идентифицировать на рентгеновских снимках, они составляют небольшой процент пациентов с синдромом торакального выхода.

В подавляющем большинстве случаев причиной сдавливания является фиброзно-мышечная связка или толстая связка вокруг нервов и сосудов. Эти прочные ленты из фиброзной ткани проходят от различных участков позвоночника и первого ребра, растягивая и связывая более мягкие нервы, артерию и вену.

В некоторых случаях гипертрофированные мышцы могут вызывать сжатие. Люди, активно использующие руки для работы и спорта, особенно подвержены  симдрому грудного выхода. Это состояние часто наблюдается у спортсменов. Гипертрофия лестничных мышц обычно приводит к n- и a-TOS (так как артерия и плечевое сплетение проходят внутри лестничного треугольника). С другой стороны, гипертрофия подключичной мышцы может вызвать сжатие и даже тромбоз подключичной вены (болезнь Педжета-Шреттера).

Место сдавливания в подавляющем большинстве случаев представляет собой лестничный треугольник над первым ребром. Однако альтернативные области, такие как подключичное пространство и реберно-ключичное пространство, могут способствовать развитию TOS (см. Рисунок ниже - кружки показывают потенциальные места сжатия).

Three compression sites causing thoracic outlet syndrome

Симптомы

Симптомы синдрома грудного выхода  зависят от пораженной структуры.

Нейрогенный TOS - nTOS. Боль в плече, отдающая в голову, шею, спину, подмышку, грудь, руку, и пальцы. Боль может быть постоянной или прерывистой. Иногда боль в груди может имитировать сердечный приступ, и пациенты могут пройти коронарную ангиографию при подозрении на инфаркт миокарда. Боль усиливается при физической нагрузке и поднятии пораженной руки. Один из типичных симптомов - это избегание от телефонных разговоров с помощью болезненной руки из-за быстрой усталости и боли в руке. Помимо болевых ощущений у пациента появляются онемение и слабость. Онемение может быть постоянным или периодическим. Онемение рано утром при пробуждении – частый признак пациентов с nTOS. Слабость первоначально проявляется в виде ранней утомляемости, но позже может прогрессировать до значительного истощения мышц (атрофии), особенно пораженной руки.

Венозный TOS - vTOS. Симптомами являются боль, цианоз (синюшное изменение цвета) и отек (скопление жидкости). Симптомы могут уменьшиться, когда рука поднята вверх, так как кровь легко оттекает обратно. В некоторых случаях подключичная вена тромбируется, что приводит к значительному нарушению кровотока. Также, в некоторых случаях, сеть коллатеральных вен увеличивается и становится видимой на руке и верхней части грудной клетки, чтобы компенсировать закупорку подключичной вены.

Артериальный TOS - aTOS. Симптомами являются боль, бледность, ранняя утомляемость, симптомы простуды. В острых случаях может потребоваться немедленное вмешательство, чтобы избежать гангрены руки. Хронические случаи могут ошибочно диагносцироваться как синдром Рейно.

Комбинированные симптомы. Случаи синдрома грудного выхода сосудов могут быть связаны с нейрогенными симптомами. В этих случаях симптомы сдавления нерва смешиваются с сосудистыми явлениями.

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование являются важными ключами к подозрению на синдром грудной апертуры. Клинический осмотр и пальпоция могут выявить боль и болезненность в надключичной области. Неврологическое обследование руки и кисти имеет первостепенное значение и может выявить гипестезию (онемение), а также мышечный парез (слабость) и даже атрофию (атрофию). Наличие мышечной слабости особенно важно, так как это показатель тяжести заболевания.

Провокационные пробы являются неотъемлемой частью клинического обследования. Целью этих тестов является выявление симптомов TOS с использованием определенных клинических маневров для установления диагноза. Чаще всего используются стресс-тест на приподнятой руке (EAST или тест Рооса), тесты на растяжение верхних конечностей (ULTT) и тест Адсона.

Рентгенологическое исследование играет важную роль в диагностике синдрома грудного выхода. Рентген, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография являются широко используемыми рентгенологическими инструментами.

Рентген — очень хороший инструмент для визуализации костных структур. При наличии добавочного шейного ребра его можно увидеть на обычном рентгене. Также возможно дифференцировать запущенный шейный остеохондроз от TOS.

Компьютерная томография также является отличным инструментом для визуализации костей и мягких тканей. КТ-ангиография (КТА) — превосходный инструмент для неинвазивной визуализации подключичных сосудов. Трехмерные КТ и/или КТА реконструкции могут быть особенно полезны для предоперационной оценки.

Ультразвуковая допплерография или дуплексное сканирование — это неинвазивный метод оценки кровотока в сосудах. Это особенно полезно при сосудистых случаях TOS. Допплерография может выявить тромбоз подключичной вены. УЗИ высокого разрешения плечевого сплетения является относительно новым методом визуализации плечевого сплетения и может непосредственно показать место сдавления.

МРТ является наиболее эффективным инструментом для демонстрации мягких тканей. Он может дифференцировать TOS от шейной грыжи. МРТ-нейрография с высокой точностью визуализирует само плечевое сплетение. Диффузионно-тензорная визуализация (DTI) может продемонстрировать ориентацию нервных волокон в плечевом сплетении и показать потенциальные участки компрессии.

Ниже представлена ​​трехмерная ангиографическая реконструкция пациента с симдромом торакального выхода. Обратите внимание, что подключичная артерия сужается, когда проходит над добавочным ребром. Дополнительное ребро образует аномальное соединение с первым ребром (белый кружок).

CT angiography of thoracic outlet syndrome showing subclavian artery narrowing by accessory cervical rib

Исследования нервной проводимости, такие как ЭМГ и ЭНГ, могут быть полезны, но в большинстве случаев не позволяют установить окончательный диагноз. Таким образом, диагноз в основном ставится при тщательном клиническом обследовании.

Лечение

Не тяжелые случаи контролируются консервативно. Обычно используются подлокотник, физиотерапия, обезболивающие и упражнения на растяжку. Некоторым пациентам могут помочь местные анестетики или инъекции ботокса. Однако эти инъекции обычно приносят лишь временное облегчение.

В тяжелых случаях проводится хирургическое лечение. Операция требует полной декомпрессии нервов, артерии и вены. Для достижения этой цели хирург должен удалить значительную часть первого ребра, найти и освободить нервы, артерию и вену, разрезав все растягивающие их фиброзные связки. Существует множество научных и клинических данных, указывающих на то, что протяженность удаления 1-го ребра является  единственным важным фактором, влияющим на долгосрочный успех. При недостаточной резекции после операции часто наблюдаются рецидивы.

Передний доступ

Хирургический подход к плечевому сплетению и подключичным сосудам осуществляеться спереди. Разрез выполняется над ключицей, после чего хирург раскрывает и манипулирует плечевым сплетением. Основным недостатком этого подхода является глубизна расположения плечевого сплетения, ограничивающая доступ и манипуляцию. Подключичные сосуды (артерия и вена), расположенные спереди от плечевого сплетения, также затрудняют доступ. Удаление 1-го и добавочного шейного ребра технически очень сложно, так как они расположены еще глубже — под плечевым сплетением. Поэтому в ряде случаев плечевое сплетение не удается полностью визуализировать и декомпрессировать, а 1-е ребро либо оставляют нетронутым, либо частично удаляют. Эти пациенты обычно либо не получают пользы от хирургического вмешательства, либо у них развивается рецидив симптомов после короткого периода улучшения. Нередко некоторым пациентам становится значительно хуже, чем до операции, из-за значительных манипуляций с нервами во время операции. 

Боковой доступ

Хирург подходит к первому ребру из подмышечной впадины. Такой подход предпочитают торакальные хирурги. Рана обычно узкая и глубокая, адекватный доступ возможен только к среднему отделу первого ребра с подключичной артерией и веной. Таким образом, сосудистый синдром (артериальный и венозный) можно эффективно лечить. Задний отдел первого ребра очень трудно удалить при таком доступе. Даже при выполнении полной резекции 1-го ребра, визуализировать и декомпрессировать можно только очень ограниченную нижнюю часть плечевого сплетения. Следовательно, как и при переднем доступе, n-TOS, леченный с помощью этого типа операции, может рецидивировать.

Процедура PURE 

Доктор Агаев разработал уникальный задний доступ, который позволяет полностью удалить первое ребро и произвести декомпрессию всех вовлеченных нервов и сосудовЭто наиболее эффективный хирургический метод лечения синдрома торакального выхода.

Хирургическая процедура выполняется сзади с разрезом примерно 5 см. Первое ребро и добавочное шейное ребро (если оно имеется) резецируются первыми без значительного обнажения и манипуляций с нервами плечевого сплетения. Удаление кости обеспечивает декомпрессию подключичной артерии и вены и увеличивает пространство для дальнейших манипуляций. Затем плечевое сплетение освобождается от всех сдавливающих фиброзных тяжей и декомпрессируется.

Задний доступ обладает несколькими преимуществами по сравнению с другими. Во-первых, удаление первого и добавочного ребер выполняется легко и безопасно, так как отсутствуют перекрывающие и переходящие нервы и сосуды. Во-вторых, плечевое сплетение расположено очень близко к коже, что позволяет хирургу работать в неглубокой области. Поэтому декомпрессия проходит легко и эффективно. Третье (и, пожалуй, самое важное) преимущество методики PURE — отсутствие рецидивов за счет тотальной резекции первого ребра. Четвертое преимущество – очень высокий уровень безопасности по сравнению с другими подходами за счет минимальных манипуляций с сосудами и нервами. 

Postoperative scar after thoracic outlet surgery 

Рецидивирующий синдром грудного выхода

Синдром рецидивирующего грудного выхода относится к состоянию, когда признаки и симптомы заболевания сохраняются или ухудшаются после операции. Это состояние обычно связано с неадекватной декомпрессией. Имеются убедительные научные данные, указывающие на то, что степень резекции первого ребра и степень декомпрессии являются самыми сильными факторами, влияющими на долгосрочный успех. Обычно пациенты с симдромом торакального выхода подвергаются хирургическому вмешательству спереди или через подмышку. Тем не менее, для хирурга очень сложно и рискованно полностью удалить первое ребро, поэтому глубокие участки остаются нетронутыми. Это основная причина рецидива после операции. Симптомы могут возвращаться через несколько месяцев или лет после операции.

Наша уникальная методика PURE (иссечение задней части верхнего ребра) позволяет хирургам полностью удалить первое ребро и удалить давление из нервов. Вот почему у наших пациентов никогда не бывает рецидивов. Рецидивирующие случаи симдрома грудного выхода можно успешно лечить с помощью техники PURE.

Теги

TOS, синдром торакального выхода, синдром первого ребра, синдром шейного ребра, компрессия плечевого сплетения, СТВ, диагностика синдрома торакального выхода, симптомы синдрома торакального выхода, лечение синдрома торакального выхода, хирургия синдрома торакального выхода