TORASİK OUTLET SENDROMU

Torasik outlet (çıkış) sendromu nedir?

Torasik outlet (çıkış) sendromu, göğüs kafesinin üst kısmında sinirlerin ve kan damarlarının sıkışması sonucunda gelişen hastalıktır. Bu hastalığa bazen göğüs kapanı, omuz kapanı, torasik çıkış, 1. kaburga veya boyun kaburga sendromu da denir. 

Torasik outlet sendromundan etkilenen organlar nelerdir?

Torasik outlet veya çıkış denilen bölge göğüs kafesinin üst kısmında boyun kökünün hemen yanında yer almaktadır. Kola giden damarlar ve sinirler akciğerin üzerinden atlayıp geçmektedirler. Birinci torasik omurga, sol ve sağ birinci kaburga ve sternumun üst kenarı ile sınırlanan kalp şeklinde bir bölgedir. Torasik (göğüs) boşluğundan çıkışı oluşturduğu için torasik outlet veya çıkış olarak isimlendiriliyor.

Illustration of a chest wall with thoracic outlet in red color

Bu çıkışın orta kısmında birkaç önemli anatomik yapı boyundan göğüse ve ters yönde de geçer. Yan kısımda yani akciğerin üzerinde kola uzanan sinirler ve kan damarları bulunur.

Omurilikten çıkan beş sinir kökü (C5, C6, C7, C8 ve T1) brakiyal pleksus adı verilen karmaşık bir sinir ağı oluşturur. Brakiyal pleksus sonunda kola uzanan birkaç sinire dallanır. Bu sinirler, koldan omuriliğe ve omurilikten kola uyarılar iletir. Koldaki işlevleri kontrol eden bu sinirler cilt hissiyatı, kas hareketleri, terleme, kanlanma derecesi gibi görevleri kontrol etmektedirler. Brakiyal pleksus ek olarak boyuna ve göğüse de dallar verir.

Schematic illustration of brachial plexus

Subklavyen arter ve subklavyen ven, kolda kan akışını sağlayan ana damarlardır. Torasik çıkışta brakiyal pleksus ile birlikte birinci kaburga üzerinden geçerler.

Subclavian artery, vein and brachial plexus at thoracic outlet

Sinirler ve damarlar, skalen üçgeni adı verilen dar bir pencereden geçer. Bu üçgen, iki skalen kası arasında birince kaburganın hemen üzerinde bulunur. Bu üçgende sinirler ve damarlar bir birilerine çok yakındır ve bu nedenle sıkıştırma için müsaittirler.

Torasik outlet sendromu türleri nelerdir?

TOS'un üç farklı klinik çeşidi vardır:

Nörojenik TOS - nTOS. En yaygın tür (yaklaşık %95-98). Brakiyal pleksus etkilenir ve semptomlar sinir sıkışmasına bağlıdır. Bazı hekimler ayrıca bu grubu tartışmalı ve belirli gruplara ayırır. Hasta semptomlarının brakiyal pleksus kompresyonuna bağlı olduğu kanıtlandığında kesin TOS teşhisi konur. Tartışmalı TOS, hastanın semptomlarının brakiyal pleksus kompresyonuna bağlı olduğunun kesin ispatı mümkün olmadığı vakalara denilir.

Venöz TOS - vTOS. Çok daha az görülen (%3-4). Subklavyen ven etkilenir ve semptomlar, etkilenen koldan yetersiz kan dönüşüne bağlıdır.

Arteriyel TOS - aTOS. En az görülen tipdir (%1-2). Subklavyen arter sıkışmıştır ve semptomlar, etkilenen kola yetersiz akıştan kaynaklanmaktadır. Arteriyel ve venöz vakalar bazen toplu olarak vasküler TOS olarak da adlandırılır.

Torasik outlet sendromunun nedenleri nelerdir?

Kadınlar erkeklerden 3-4 kat daha sık etkilenir. Sıkıştırmanın birkaç nedeni olabilir. Bazı insanlar ek veya aksesuar boyun kaburgaya sahiptir. Normalde, gelişmekte olan bir fetüste, tamamen yok olması gereken boyun kaburgalar vardır. Bazı insanlarda bu aksesuar kaburgalar kaybolmaz ve erişkin döneminde sıkışmaya neden olur. Anormal birinci kaburgalar da TOS'a neden olabilir. Kaburga anormalliklerinin röntgen ile tanımlanması kolaydır. Lakin kaburga anomalileri TOS hastalarının küçük bir yüzdesini oluşturmaktadırlar.

Vakaların büyük çoğunluğunda sıkışmanın nedeni sinirlerin ve/veya kan damarların etrafındaki kalın fibromüsküler bant veya bağdır. Bu sert bantlar genelde omurganın çeşitli kısımlarından başlar ve birinci kaburgaya bağlanarak, hassas dokudan oluşan sinirleri ve damarları sıkıştırır ve gerer. Bazı durumlarda aşırı gelişmiş (hipertrofik) skalen kasları sıkışmaya neden olabilir. İş ve spor için kollarını ve ellerini yoğun şekilde kullanan kişiler özellikle TOS'a eğilimlidir. Bu durum atletlerde sıklıkla görülmektedir. Skalen kas hipertrofisi genellikle n- ve a-TOS ile sonuçlanır (çünkü arter ve brakiyal pleksus, skalen üçgeni içinde ilerler). Sublclavius ​​kas hipertrofisi ise subklavyen vende kompresyona ve hatta tromboza (Paget-Schroetter hastalığı) neden olabilir.

Sıkışma bölgesi, vakaların büyük çoğunluğunda birinci kaburganın üstündeki skalen üçgendir. Bununla birlikte, subklavyen alan ve kosto-klaviküler alan gibi alternatif TOS bölgeleri mevcuttur (aşağıdaki resme bakın - daireler potansiyel kompresyon bölgelerini gösterir).

Three compression sites causing thoracic outlet syndrome

Torasik outlet sendromunun semptomları nelerdir?

Torasik outlet (çıkış) sendromunun semptomları etkilenen yapılara bağlıdır.

Nörojenik TOS - nTOS. Omuz, baş, boyun, sırt, koltuk altı, göğüs, kol, el ve parmaklara yayılan ağrı. Ağrı sürekli veya aralıklı olabilir. Bazen göğüs ağrısı kalp krizini taklit edebilir ve hastalar şüpheli miyokardiyal enfarktüs nedeniyle koroner anjiyografiye bile girebilir. Ağrı, fiziksel aktivite ve etkilenen kol kaldırıldığında şiddetlenir. Tipik bulgulardan biri, erken kol yorgunluğu ve ağrı nedeniyle etkilenen tarafta telefon görüşmelerinden kaçınmaktır. Ağırlıklı olarak ensede olmak üzere,  bu hastalarda baş ağrısı çok sık görülür. Ağrının yanı sıra hastalarda kollarda ve ellerde uyuşma ve güç kaybı geliştirir. Uyuşma sürekli veya aralıklı olabilir. n-TOS hastalarında sık görülen bir başka belirti sabah uyanınca uyuşmadır. Kas gücsüzlüğü ilk başta erken yorgunluk şeklinde ortaya çıkar, ancak daha sonra özellikle etkilenen elde önemli derecede kas kaybına (atrofi) kadar ilerleyebilir (Gilliatt-Sumner eli).

Venöz TOS - vTOS. Ağrı, siyanoz (mavimsi-morumsu renk değişikliği) ve ödem (sıvı birikmesi) sık rastlanan semptomlardır. Kol kaldırıldığında kan kolayca geri akabilir böylece semptomlar azalabilir. Bazı durumlarda, subklavyen ven tromboze olur ve kan akışında önemli bir engel oluşur. Bu durumlarda bazen tıkalı subklavyen veni telafi etmek için kol ve üst göğüstekollateral damar ağı genişler ve görünür hale gelir.

Arteriyel TOS - aTOS. Ağrı, solgunluk, erken yorgunluk, çabuk üşüme ana semptomlarıdır. Akut vakalarda kol kangrenini önlemek için acil müdahale gerekebilir. Kronik vakalar Raynaud sendromu olaraki yanlış  teşhis edilebilir.

Kombine semptomlar. Vasküler bulgular nörojenik semptomlarla eşlik edebilir. Bu durumlarda yukarıda belirlenen bulguların çeşitli kombinasyonları ortaya çıkabilir. 

Torasik outlet sendromunun tanısı nasıl konulur?

Dikkatli öykü ve fizik muayene, torasik outlet sendromundan şüphelenmek için temel anahtarlardır. Klinik muayenede supraklaviküler bölgede ağrı ve hassasiyet ortaya çıkabilir. Kol ve elin nörolojik muayenesinde hipoestezi (uyuşma), kaslarda parezi (zayıflık) ve hatta atrofi (erime) gösterebilir. Kas güçsüzlüğünün varlığı, hastalığın şiddetinin bir göstergesi olduğu için özellikle önemlidir.

Provokatif testler, klinik muayenenin önemli bir parçasıdır. Bu testlerin amacı spesifik klinik manevralar kullanarak TOS semptomlarını açığa çıkarmaktır. Yüksek kol stres testi (EAST veya Roos testi), üst ekstremite gerginlik testleri (ULTT'ler) ve Adson testleri en yaygın olarak kullanılır.

TOS tanısında radyolojik inceleme önemli bir rol oynar. Röntgen, BT, MRI, Doppler USG yaygın olarak kullanılan radyolojik araçlardır.

Röntgen (veya düz grafi), kemik yapılarını görselleştirmek için çok iyi bir araçtır. Bir aksesuar servikal kaburga varsa, düz grafide görülecektir. Röntgen ayrıca ileri servikal dejeneratif disk hastalığını TOS'tan ayırt etmek de yararlıdır.

BT de kemik yapıları ve yumuşak dokuyu göstermek için güzel bir araçtır. BT anjiyografi (BTA), subklavyen damarları non-invazif gösterilmesi için yeterli tetkiktir. 3 boyutlu BT ve/veya BTA rekonstrüksiyonları, ameliyat öncesi değerlendirme için özellikle yardımcı olabilir.

Doppler ultrasonografi damarlardaki kan akışını değerlendirmek için non-invazif bir yöntemdir. Özellikle vasküler TOS vakalarında faydalıdır. Subklavyen ven trombozunun varlığını gösterebilir. Brakiyal pleksusun yüksek çözünürlüklü USG'si brakiyal pleksusun görselleştirilmesi için nispeten yeni bir yöntemdir ve kompresyon bölgesini doğrudan belirtebilir.

MRG yumuşak dokuyu göstermede en etkili araçtır. TOS'u servikal disk hastalığından ayırt edebilir. MR nörografi brakiyal pleksusun kendisini yüksek doğrulukla görselleştirir. Difüzyon tensör görüntüleme (DTI), brakiyal pleksusta sinir lifi oryantasyonunu gösterebilir ve potansiyel kompresyon bölgelerini gösterebilir.

Aşağıda, TOS hastasının 3 boyutlu BT anjiyografik rekonstrüksiyon gösterilmiş. Subklavyen arterin aksesuar kaburga üzerinden geçerken daraldığını not edin. Aksesuar kaburga, birinci kaburga ile anormal bir eklem oluşturur (beyaz daire).

CT angiography of thoracic outlet syndrome showing subclavian artery narrowing by accessory cervical rib

EMG ve ENG gibi sinir iletim çalışmaları yardımcı olabilir, ancak vakaların çoğunda kesin tanı sağlamaz. Bu nedenle, teşhis esas olarak dikkatli klinik muayene ile konur.

Torasik outlet sendromunun tedavisi nedir?

Hafif vakalar tıbbi tedavi ile kontrol altına alınır. Genellikle kol dinlendirme, fizik tedavi, ağrı kesiciler ve germe egzersizleri kullanılır. Bazı hastalarda lokal anestezik veya Botoks enjeksiyonları geçici yardım sağlayabilir. 

Şiddetli vakalar ameliyatla tedavi edilir. Ameliyat sırasında sinirlerin, atardamarın ve toplardamarın tamamen sıkışmadan kurtarılması gerekir. Bu amaca ulaşmak için cerrahın birinci kaburganın önemli bir kısmını çıkarması, sinirleri, atardamarları ve veni bulup onları geren tüm bantları keserek serbest bırakması gerekir. 1. kaburga çıkarma (rezeksiyon) işlemi uzun vadeli başarıyı etkileyen tek önemli faktör olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel ve klinik kanıt vardır. Yetersiz rezeksiyon ile ameliyat sonrası nüksler sıklıkla görülür.

Ön yaklaşım

Cerrahi ameliyat ön taraftan yapılmaktadır ve böylece brakiyal pleksusa ve subklavyen damarlara ulaşım sağlanılır. Klavikulanın (köprücük kemiği) üzerinde bir kesi yapılır ve cerrah yarayı derinleştirerek brakiyal pleksusu ortaya koyar ve işlem yapar. Bu yaklaşımın en büyük dezavantajı, brakiyal pleksusun derinde olması ve bundan dolayı manipüle edilmesinin zorluğudur. Suklavyen arter ve venin brakiyal pleksusun önünü kapatması ameliyatı daha da güç hale getirir. 1. ve ek boyun kaburgaları çok daha derinde – brakiyal pleksusun altında yer aldıkları için, çıkarılması cerrah için aşırı teknik zorluk oluşturur.  Dolayısıyla bazı vakalarda brakiyal pleksus baskısı yeterli derecede kaldırılamaz ve 1. kaburga ya tam çıkarılamaz yada kısmı çıkarılır. Bu hastalar ameliyattan ya hiç fayda görmez yada kısa bir iyileşme sürecini takiben eski şikayetleri geri döner. Sinirlerin ameliyat sırasında manipulasyonuna bağlı çoğu zaman ağrı daha da kötüleşir. 

Yan yaklaşım

Cerrah koltuk altından 1. kaburgaya yaklaşım sağlar. Genellikle bu yöntem göğüs cerrahları tarafından tercih edilir. Yara dar ve derin olup 1. kaburganın orta bölümünü ile subklaven arter ve ven ulaşım sağlanabiliniyor. Bu nedenle vasküler TOS (arteriyel ve venöz) vakaları etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Bu yaklaşımla 1. kaburganın arka bölümüne  ulaşmak ve çıkarmak çok zordur. Yapılsa bile brakiyal pleksusun alt kısmının küçük bir parçası sıkışmadan kurtarılabilinir. Bu nedenlerden dolayı bu ameliyatla tedavi edilen n-TOS sıklıkla tekrar (nüks) eder.

PURE prosedürü

Dr. Aghayev tarafından geliştirilen by yöntem 1. kaburganın tamamen çıkarılmasına ve tüm sinirler ve damarların dekompresyonuna müsade eden benzersiz bir ameliyattır. 

Cerrahi operasyon arkadan, yaklaşık 5cm'lik kesiden yapılmaktadır. 1. kaburga ve (varsa) ek boyun kaburgası sinirlere ve damarlara dokunmadan çıkarılır. Kemik çıkarılması zaten subklaven arter ve ven üzerindeki basıyı kaldırır ve ilerideki müdahale için yer açar. Daha sonra brakiyal pleksusu sıkıştıran tüm fibrotik bantar tek tek bulunur ve kesilir. PURE tekniğimizin diğer ameliyat yöntemlerine göre bir çok avantajı var. Kaburgaların üzerinde damar ve sinir yapıların olmaması bu kemiklerin çıkarılmasını hem kolaylaştırır hem de güvenlik kılar. Diğer yaklaşımlardan farklı olarak bu yöntemede brakiyal pleksus cilde yakındır. Dolayısıyla cerrah sığı alanda çalışır ve böylece dekompresyon kolay ve rahattır. Üçüncü (ve belki de en önemli avantajı), 1. kaburganın tam çıkarılmasına bağlı ameliyat sonrası şikayetlerin tamamen kaybolması ve geri dönmemesidir. Ve son avantaj sinir ve damar manipulasyonun az olmasına bağlı bu operasyonun çok daha az riskli olmasıdır. 

Postoperative scar after thoracic outlet surgery

 

Tekrarlayan (nüks) torasik outlet sendromu

Tekrarlayan (nüks) torasik çıkış sendromu, ameliyattan sonra hastalığın belirti ve semptomlarının devam ettiği veya kötüleştiği durumu ifade eder. Bu durum genellikle yetersiz ameliyattan kaynaklanır. 1. kosta rezeksiyonunun derecesi ve dekompresyonun genişliğinin uzun vadeli başarıyı etkileyen en güçlü faktörler olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel kanıtlar vardır. Tipik olarak, TOS'lu hastalar ya önden ya da koltuk altından ameliyat edilir. Bu durumlarda cerrahın birinci kaburgayı tamamen çıkarması çok zor ve risklidir ve bu nedenle derin bölümler bırakılır. Ameliyat sonrası nüksün ana nedeni budur. Ameliyatı takiben semptomlar aylar veya yıllar sonra geri dönebilir.

PURE tekniğimiz 1. kaburganın tamamen çıkarılmasına ve tüm sinirler ile damarların sıkışmadan kurtarılmasına müsade eder. Bu nedenle hastalarımız asla nüks yaşamaz. Başka merkezlerde ameliyat olan ve tekrarlayan TOS hastaları da PURE tekniği ile başarılı bir şekilde tedavi ediliyor.

Etiketler

TOS, torasik outlet sendromu, torasik outlet sendromu tedavisi, torasik outlet sendromunun teşhisi, TOS nedenleri, PURE tekniği, torasik çıkş sendromu